فرط تنسج الكظرية الخلقي بسبب نقص إنزيم 21 - هيدروكسيليز هو نوع من فرط تنسج الكظرية الخلقي، ويعتبر النوع الأكثر إنتشاراً، وهو مرض وراثي يصيب الذكور والإناث ويؤثر على وظائف الغدة الكظرية في افراز هرموناتها بدرجات مختلفة.
 |
| فرط تنسج الكظرية بسبب نقص إنزيم 21 - هيدروكسيليز |
تضخم الغدة الكظرية الخلقي بسبب نقص إنزيم 21 - هيدروكسيليز يؤدي إلى هبوط الضغط واضطرابات في نبضات القلب وقد يتوقف عمل القلب ومن ثم الوفاة، كما قد يؤدي إلى تشوهات بالأعضاء التناسلية الخارجية لدى المواليد الإناث.
فيسيولوجية المرض
توجد في الجسم غدتان كظريتان، واحدة فوق كل كلية وتتكون كل غدة من جزء داخلي يسمى اللب وغلاف خارجي يسمى القشر.
- يفرز الجزء الداخلي من الغدة هرمونين وهما الأدرينالين والنورأدرينالين ويعملان إجمالاً لتهيئة الجسم للتغيرات المرافقة لحالات الطوارئ، عندما يتعرض الإنسان لخوف أو مقاتلة أو غضب.
- ويفرز الجزء الخارجي كل من الكورتيزول المسؤول عن تنظيم ضغط الدم وتنظيم جلوكوز الدم، والألدوستيرون المسؤول عن الحفاظ على نسبة السوائل في الجسم وبالتالي الحفاظ على ضغط الدم، وبعض من الهرمونات الجنسية المهمة لتكوين ووظيفة الأعضاء التناسلية في الذكر والأنثى.
- ويتم تصنيع هذه الهرمونات بعمليات معقدة وبمساعدة إنزيمات معينة.
ففي هذه الحالة المرضية يكون إنزيم 21 - هيدروكسيليز غائباً أو ناقصاً بدرجات متفاوتة مما يصنع اضطراباً في تصنيع الهرمونات.
- حيث يختفي تماماً أو ينقص إنزيم 21 - هيدروكسيليز اللازم لتصنيع هرمون الكورتيزول اللازم لرفع سكر الدم وضغط الدم و الألدوستيرون اللازم للاحتفاظ بعنصر الصوديوم في الدم والتخلص من عنصر البوتاسيوم، ولكن لا دور له في تصنيع الهرمونات الجنسية، وبنقصه ينقص الهرمونين السابقين في الدم وتحدث العديد من الأعراض الخطيرة.
- تتحكم الغدة النخامية في إفرازات الغدة الكظرية بإفراز هرمون منشط يسمى الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH).
- وعندما تستشعر الغدة النخامية نقص افراز هرموني الكورتيزول والألدوستيرون من الغدة الكظرية فإنها تزيد من الهرمون المنشط مما يزيد من عمل الغدة كلها ويزيد من حجمها، ساعياً إلى تصحيح الوضع.
- ولكن بسبب غياب الإنزيم الهام 21 - هيدروكسيليز يستمر فشل الغدة في تصنيع الكورتيزول والألدوستيرون بينما يرتفع تصنيع الهرمونات الجنسية.
وكنتيجة نهائية يعاني المريض من ارتفاع الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH)، ومن نقص الكورتيزول والألدوستيرون، وارتفاع الهرمونات الجنسية الذكورية (أندروجين) عن المعدلات الطبيعية.
درجات فرط تنسج الكظرية الخلقي بسبب نقص إنزيم 21 - هيدروكسيليز
تم تصنيف فرط تنسج الكظرية الخلقي بسبب نقص إنزيم 21 - هيدروكسيليز حسب شدته إلى 3 درجات هي كما يلي :-
- شديدة (فاقد للماء والأملاح).
- متوسطة (بسيط الخصائص الذكورية).
- خفيفة (غير كلاسيكي).
| درجة المرض | الأعراض على الأعضاء والوظائف الجنسية | الأعراض الأخرى |
| الدرجة الشديدة | تشوه شديد للأعضاء التناسلية الخارجية في حالة الجنين الأنثى وهو أشهر سبب طبي للأعضاء التناسلية المبهمة في المواليد. | انخفاض شديد في معدلات هرمون الكورتيزول والألدوستيرون مما يتسبب في هبوط حاد في ضغط الدم وقيء يسبب جفاف شديد مهدد للحياة في الأسابيع الأولى منها. |
| الدرجة المتوسطة | ظهور خصائص ذكورية بسيطة في حالة المريضة الأنثى في مرحلة ما قبل البلوغ. | انخفاض معدل الكورتيزول مع بقاء معدل الألدوستيرون طبيعياً. |
| الدرجة الخفيفة | عقم المريضة البالغة بسبب ارتفاع معدلات الهرمونات الجنسية (أندروجين). | معدل الكورتيزول والألدوستيرون طبيعي تماماً. |
أعراض وعلامات فرط تنسج الكظرية الخلقي بسبب نقص إنزيم 21 - هيدروكسيليز
تختلف أعراض وعلامات فرط تنسج الكظرية الخلقي بسبب نقص إنزيم 21 - هيدروكسيليز بإختلاف درجات المرض وشدتة، وهي كما يأتي.
الدرجة الشديدة من المرض
في هذه الحالة تظهر أعراض خطيره بسبب الإصابة بالدرجة الشديدة من المرض، ومن هذة الأعراض ما يلي :-
1/ أزمة فقد الملح : نقص هرمون ألدوستيرون يتسبب في فقد كميات كبيرة من الصوديوم في البول مما يعرض الطفل المصاب إلى جفاف شديد في الأسبوع الأول من حياته، بالإضافة إلى ارتفاع معدلات البوتاسيوم في الدم مما يؤدي إلى تغير الأس الهيدروجيني للدم.
- يفقد الجسم قدرته على ضبط ضغط الدم بسبب نقص هرمون الكورتيزول مما يسبب القيء واضطراب عملية النمو واكتساب الوزن، والجفاف الشديد الذي ينتهي بصدمة نقص السوائل في الجسم بحلول الأسبوع الثاني من الحياة.
- وعند فحص الطفل المصاب تظهر علامات نقص الوزن وانخفاض ضغط الدم.
- وعند إجراء بعض التحاليل الطبية يظهر نقص الصوديوم وارتفاع البوتاسيوم في الدم ونقص السكر.
- ومن العلامات المميزة لهذه الحالة هي الاستجابة السريعة لتعاطي الكورتيزون و المحاليل الملحية ومحاليل الدكستروز وريدياً.
2/ ظهور صفات جنسية ذكورية على الإناث : تحمل المصابات من الإناث تركيباً صبغياً طبيعياً للأنثى (XX) ولكنها تعاني من ظهور تشوهات في الأعضاء الجنسية الخارجية، بحيث تظل الأعضاء التناسلية الداخلية وهي الرحم والمبيضين وقناتي فالوب والجزء العلوي من المهبل طبيعية.
وقد تم تحديد درجات التشوه والتغيير في شكل الأعضاء الجنسية الأنثوية وتحولها لشكل أقرب إلى الأعضاء الجنسية الذكرية كما يلي :-
الدرجة الأولى : يظهر فيها ازدياد حجم البظر بدرجة بسيطة قد لا تكون ملحوظة.الدرجة الثانية والثالثة : يظهر فيها تشوه مرئي بالعين المجردة بحيث تكون فتحة المهبل ضيقة و قضيب ذكري متوسط الحجم فيما يعرف بالأعضاء الجنسية المبهمة.
الدرجة الخامسة : وفيه تظهر أعضاء تناسلية ذكرية بشكل طبيعي، حيث يوجد قضيب طبيعي الحجم والشكل وكيس صفن طبيعي ولكن فارغ، وفتحة واحدة في مكانها الطبيعي نتيجة اتحاد نهاية المهبل بالجهاز البولي، مع وجود مبيضين ورحم طبيعيين داخل حوض المريضة وبالطبع غير مرئيين، فيعتبر هؤلاء المرضى ذكورًا دون شك حتى بدء ظهور أعراض أزمة فقد الملح.
الدرجة المتوسطة من المرض
يكون في الدرجة المتوسطة من المرض نقص هرموني الكورتيزول والألدوستيرون غير مؤثر ولا تحدث أزمة نقص الملح أبداً، ومع ذلك تظهر تشوهات في الأعضاء الجنسية كما في الدرجة الشديدة.
الدرجة الخفيفة من المرض
وفيها يكون ارتفاع معدل الهرمونات الجنسية الذكورية ولكن ليس بالدرجة الكافية لإظهار تشوهات في الأعضاء الجنسية، فيظهر الطفل سواء ذكر أم أنثى بأعضاء جنسية سليمة الشكل تماماً، ولكن هذه المعدلات العالية تكون كفيلة بظهور أعراض مرضية أخرى أثناء مرحلة الطفولة وتحديداً في عمر (2-9) سنوات أو المرحلة المبكرة من سن الرشد.
ومن هذه الأعراض ما يلي :-
- ظهور شعر العانة في هذه المرحلة المبكرة من الطفولة.
- زيادة الطول عن متوسط الطول الطبيعي.
- زيادة العمر العظمي بفارق (2-3) سنوات.
- تضخم عضلات الجسم.
- اكتساب الرائحة الخاصة بالجسد البالغ.
- البدانة وارتفاع معدلات الكوليستيرول بالدم.
- وقد يزداد حجم القضيب في المصابين من الذكور ويزداد حجم البظر في حالة المصابات من الإناث.
وفي حالة تأخر ظهور الأعراض إلى ما بعد البلوغ فإن المريضة قد تعاني من :-
- اضطراب انتظام الدورات الطمثية أو غيابها.
- ألم أثناء الجماع.
- كثافة شعر الوجه.
- شعرانية في الجسم.
- خشونة الصوت والعقم.
تشخيص المرض
يعتمد تشخيص فرط تنسج الكظرية الخلقي بسبب نقص إنزيم 21 - هيدروكسيليز على الفحص السرير والتاريخ المرضي للطفل ولأسرته، بالإضافة إجراء الاختبارات التالية :-
- نسبة الصوديوم والبوتاسيوم في الدم.
- نسبة هرمون الكورتيزول في الدم.
- نسبة الإنزيمات التي يعتقد بأنها غائبة أو ناقصة.
- اختبار الكروموسومات للتأكد من جنس المولود في حالة تشوه الأعضاء الجنسية الخارجية.
علاج فرط تنسج الكظرية الخلقي بسبب نقص إنزيم 21 - هيدروكسيليز
أولاً : علاج أزمة الملح : وتعالج بالمحاليل الملحية ومحاليل الدكستروز بالإضافة إلى الكورتيزون وريدياً لتقليل تضخم الغدة ووقف انتاج الهرمونات الجنسية بالمعدلات الضخمة.
ثانياً : يعتبر علاج حالة تضخم الغدة الكظرية الخلقي بسبب نقص إنزيم 21 - هيدروكسيليز معقداً ويحتاج إلى وقت طويل ومتابعة ومراقبة، وتتم المعالجة من خلال ما يلي :-
- العلاج بالهرمونات : خفض معدلات الهرمونات الجنسية الذكورية، وتعويض النقص الشديد في هرموني الكورتيزول والألدوستيرون في الحالات الشديدة، ومتابعة مستوياتها.
- منع حدوث أزمات فقد الملح والسيطرة على وظائف الجسم الحيوية أثناء حالات الإجهاد.
- الحفاظ على معدلات طبيعية للنمو.
- إجراء الجرحات اللازمة لتصحيح إي تشوهات في الأعضاء.
- تعليم وتدريب المريض والمحيطين على التعامل مع المرض.
الهدف الأساسي من العلاج الهرموني هو خفض معدلات الهرمونات الجنسية الذكورية في المرضى إلى المعدلات الطبيعية، ومنع تدهور وفشل وظيفة الغدة الكظرية فيما يعرف بقصور الغدة الكظرية الذي قد يحدث بسبب التضخم.
إستخدام الكورتيزول والألدوستيرون يؤدي الى خفض معدلات الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH) المفرز بواسطة الغدة النخامية وبالتالي يتوقف تنشيط الغدة الكظرية فيعود حجمها إلى الطبيعي ويعود معدل إفرازها للهرمونات الجنسية الذكورية إلى المعدل الطبيعي.