السكتة الدماغية هي خلل في الجهاز العصبي بسبب خلل في الدورة الدموية للمخ يستمر أكثر من 24 ساعة أو يسبب الوفاة في غصون 24 ساعة، وتعرف بالجلطة الدماغية، وتختلف الجلطة الدماغية عن نوبة نقص التروية العابرة، التي تنتهي أعراضها خلال أقل من 24 ساعة.
 |
| الجلطة الدماغية |
الجلطة الدماغية تحدث نتيجة نقص تدفق الدم وتغذيته إلى أحد أجزاء الدماغ، والذي يؤدي إلى موت الخلايا، ويوجد نوعان للسكتة الدماغية، إحداهما إفقارية، والأخرى نزفية.
السكتة الدماغية الإقفارية
السكتة الدماغية الإقفارية أو ذات نقص التروية، وتحدث بسبب نقص تدفق الدم إلى الدماغ، حيث ينخفض تدفق االدم إلى أحد أجزاء الدماغ، مما يؤدي إلى خلل في وظيفة النسيج الدماغي في تلك المنطقة، وهناك أربعة أسباب لحدوث هذا النوع وهي :-
- إنسداد أحد الأوعية الدموية عن طريق خثرة دم تتشكل محلياً (جلطة دموية دماغية).
- إنسداد بسبب صمة من مكان آخر في الجسم (إنصمام).
- نقص انسياب الدم المجموعي (انخفاض عام في تدفق الدم، على سبيل المثال، في حالة الصدمة).
- خثار وريدي.
وفي حالة السكتة الدماغية الإقفارية تم تصنف السكتة الدماغية على أنها نتيجة ما يلي :-
- الجلطة أو الانسداد نتيجة لتصلب الشرايين في شريان كبير.
- الانسداد الذي ينشأ في القلب.
- انسداد كامل في أحد الاوعية الدموية الصغيرة.
- سبب محدد آخر.
- اسباب غير محددة.
وهناك عدة تصنيفات للسكتة الدماغية الحادة، ويعتمد افضل تصنيف بشكل أساسي على الأعراض الأولية، وعلى درجة الأعراض، كما تصنف السكتة الدماغية إلى إحتشاء كامل للدورة الأمامية، أو إحتشاء جزئي للدورة الأمامية، أو إحتشاء جوبي، أو إحتشاء الدورة الخلفية.
السكتة الدماغية النزفية
السكته الدماغيه النزفية : وهي السكته الدماغية التي تحدث بسبب النزيف داخل الجمجمة، نتيجة تمزق أحد الأوعية الدموية، أو نتيجة بنية غير طبيعية للأوعية الدموية.
النزيف داخل الجمجمة هو تراكم الدم في أي مكان داخل قبو في الجمجمة، وهناك عدة انواع للنزيف الدماغي، وتشمل الأنواع الرئيسية للنزيف داخل الجمجمة ما يلي :-
- ورم دموي فوق الجافية (النزيف بين الأم الجافية والجمجمة).
- ورم دموي تحت الجافية (في الفضاء تحت الجافية).
- نزيف تحت العنكبوتية (بين أم عنكبوتية والأم الحنون).
- نزيف فى المخ ونزيف داخل أنسجة المخ.
- نزيف المخ يمكن أن يكون إما بسبب نزيف داخل المخيخ أو النزيف داخل البطيني (الدم في نظام البطين).
تحدث السكتة الدماغية النزفية، بنسبة 25%، من إجمالي السكتات الدماغية، بينما السكتة الدماغية الإقفارية تحدث بنسبة 85%.
أسباب السكتة الدماغية
توجد عدة اسباب للسكتة الدماغي، كما توجد اسباب خاصة لكل نوع من انواع السكتة الدماغية وهي كما يلي.
السكتة الدماغية الخثارية : تحدث السكتة الدماغية الخثارية نتيجة جلطة دموية تؤدي الى انسداد الشرايين، كما إن انسداد الشرايين يتم تدريجي، فبداية أعراض السكتات الدماغية الخثارية هي أبطأ نسبة لبداية أعراض السكته النزفية.
الخثارة [التجلط] حتى وإن لا تسد الوعاء الدموي بشكل كامل، فقد تؤدي إلى سكتة دماغية صمية، وهناك نوعان من الخثرات التي يمكن أن تسبب السكتة الدماغية وهي :-
1/ أمراض الأوعية الدموية الكبيرة مثل الشريانين السباتيين الأصليين والسباتيين الباطنين، والشريان الفقري، ودائرة ويليس، وتشمل الأمراض التي قد تشكل خثرة في الأوعية الدموية الكبيرة ما يلي :-
- تصلب شرياني عصيدي.
- تضيق الشرايين.
- تسلخ الشريان الأبهر أو السباتي أو الفقري.
- مختلف الأمراض الالتهابية التي تصيب جدار الأوعية الدموية مثل التهاب الشرايين تاكاياسو، والتهاب الشريان ذو الخلايا العملاقة، والالتهاب الوعائي.
- اعتلال وعائي غير التهابي.
- مرض مويامويا.
- خلل التنسج العضلي الليفي.
2/ أمراض الأوعية الدموية الصغيرة وهي الشرايين الصغيرة داخل الدماغ مثل فروع دائرة ويليس، الشريان الدماغي الأوسط، الجذع والشرايين الناجمة من القسم القاصي من الشريان الفقري والشريان القاعدي، وتشمل الأمراض التي قد تشكل خثرة في الأوعية الدموية الصغيرة ما يلي :-
- التنكس الزجاجي الشحمي : وهو تراكم المواد الدهنية الهيالينية في الأوعية الدموية نتيجة لارتفاع ضغط الدم والشيخوخة.
- تنكس فبريني : وهو السكتة الدماغية التي تنطوي على هذه الأوعية الدمويةتعرف باسم السكتة الدماغية الجوبية.
- لويحات تصلب عصيدي صغيرة.
فقر الدم المنجلي، والذي يمكن أن يسبب تكتل خلايا الدم لتسد الأوعية الدموية، يمكنه أن يؤدي إلى السكتة الدماغية، وتعتبر السكتة الدماغية هي السبب الرئيسي الثاني للوفاة في الأشخاص تحت سن الـ 20 اللذين بعانون من فقر الدم المنجلي.
السكتة الدماغية الصمية : تشير السكتة الدماغية الصمية إلى انصمام [انسداد] الشريان بواسطة صمة، وهي جسم أو حطام أو خثره مسافرة في مجرى الدم الشرياني قادمة من مكان آخر.
- في معظم الأحيان الصمة تكون خثرة، ولكن ممكن أن يكون عدد من المواد الأخرى مثل الدهون، والهواء، أو خلايا سرطانية، أو كتل من البكتيريا.
- تنشأ الصمات غالباً من القلب وخصوصاً في الرجفان الأذيني، ولكن قد تنشأ من أي مكان آخر في شجرة الشرايين.
- في الانصمام المتناقض، يتقدم خثار وريدي عميق عن طريق عيب الحاجز الأذيني أو البطيني إلى القلب ومنه إلى الدماغ.
نقص انسياب الدم في الدماغ : نقص انسياب الدم في الدماغ هو النقص في تدفق الدم إلى جميع أجزاء الجسم، وهو الأكثر شيوعاً نظراً لفشل القلب الناتج من السكتة القلبية أو عدم انتظام ضربات القلب، أو من انخفاض النتاج القلبي نتيجة احتشاء عضلة القلب، والانسداد الرئوي، أو نزيف.
نقص الأكسجين في الدم قد يعجل نقص انسياب الدم، ولان تدفق الدم يشمل جميع اجزاء الجسم فقد تتأثر جميع الأجزاء ومنها الدماغ، وخاصة المناطق المعرضة للخطر.
الخثار الوريدي : يؤدي الخثار الوريدي الجيبي المخي إلى السكتة الدماغية نتيجة لارتفاع الضغط الوريدي بشكل موضعي، والذي يتجاوز الضغط التي تولده الشرايين، وهذه السكتات ذو احتمال أكبر لتسرب الدم إلى المنطقة المتضررة، مقارنة بالأنواع الأخرى من السكتات الدماغية.
النزيف الدماغي : النزيف الدماغي هو احد انماط النزيف الذي يحدث داخل الأنسجة الدماغية مما يهدد حياة المصاب، حيث يتسبب النزيف في تلف الخلايا الدماغية، يحدث النزيف الدماغي بين الدماغ وأحد أغشيته، بين الأغشية الدماغية أو بين الجمجمة والغلاف الدماغي، وترتبط الاصابة بالنزيف الدماغي بعدد من العوامل ومنها ما يلي :-
- ارتفاع ضغط الدم.
- استخدام العقاقير الدوائية المضادة لتخثر الدم.
- اضطرابات الدم.
- الأورام.
- التعرض لحادث يؤثر في الرأس.
- انتفاخ او ضعف الجدران الشريانية.
- التشوهات الوريدية الشريانية.
أعراض وعلامات السكتة الدماغية
تبدأ أعراض السكتة الدماغية عادة بشكل مفاجئ، خلال ثواني حتى دقائق، حيث تظهر الأعراض التالية :-
- ضعف عضلات الوجه.
- صعوبه في الكلام.
- عدم القدره على تحريك الذراع.
وهذه تعتبر العلامات الرئيسية للجلطة او السكتة الدماغية، وهذا ما يفسر نظام او كلمة [فاست، FAST]، وهي اختصار للحروف الأولى من :-
- Face
- Arm
- speech
- Time.
والذي تعني (الوجه، الذراع، النطق او الكلام، الوقت)، وهي من الانظمة المقترحة للكشف عن السكتة الدماغية.
وتتعلق الأعراض السابقة حسب المنطقة المصابة في الدماغ، حيث إن المنطقة المصابة من الدماغ تكون في واحد من ثلاثة مسارات هي :-
- الجهاز العصبي المركزي.
- السبيل القشري النخاعي.
- العمود الظهري (الفتيل وسطي).
ويمكن أن تشمل الأعراض إذا اصيب خلل في احدى هذه المسارات ما يلي :-
- شلل نصفي وضعف العضلات في الوجه.
- التنميل.
- انخفاض الإحساس.
- انخفاض قوة العضلات (ترهل)، او زيادة قوة العضلات(التشنج)، وردود الفعل المفرطة.
- في معظم الحالات، تؤثر الأعراض على جانب واحد فقط من الجسم، تبعاً لذلك الجزء المتضرر من الدماغ، وعادةً ما يكون الخلل في الدماغ على الجانب الآخر من الجسم، أي اذا تضرر الجزء الأيمن من الدماغ تظهر الأعراض في الجانب الأيسر من الجسم والعكس.
واذا حدثت السكتة الدماغية في جذع الدماغ يمكن أن تنتج الأعراض المتعلقة بالعجز في الأعصاب القحفية ومنها :-
- الرائحة المتغيرة.
- اضطرابات الذوق، والسمع.
- اضطراب الرؤية كلي أو جزئي.
- تدلى الجفن، وضعف عضلات العين.
- انخفاض ردود الفعل : أسكت، ابتلاع.
- تناقص الاحساس وضعف عضلات الوجه.
- مشاكل في التوازن.
- تغير النفس ومعدل ضربات القلب.
- ضعف في العضلة القصية الترقوية الخشائية مع عدم القدرة على تحويل الرأس إلى جانب واحد.
وإذا حدثت السكتة الدماغية في القشرة الدماغية، فمن الممكن ان تتأثر مسارات الجهاز العصبي المركزي، ويمكن أن تنتج الأعراض التالية :-
- فقدان القدرة على الكلام (صعوبة فى التعبير اللفظي والإدراك السمعي، القراءة أو الكتابة).
- واحياناً القدره على اللفظ بتحريك الشفاه، وهذا يعني اضطراب الكلام الحركي الناتجة عن الإصابة العصبية.
- تعذر الأداء الحركي (تغيير الحركات الاراديه).
- يتاثر البصر.
- العجز في الذاكرة.
- التفكير مشوش، والارتباك، والإيماءات.
وإذا تأثر المخيخ يمكن ان تظهر الاعراض التاليه :-
- تغير في طريقه المشي.
- لايوجد تنسيق بين الحركات.
- الدوار واختلال التوازن.
- ضعف في اللسان، تحريكه من جانب إلى آخر.
ومن الأعراض الأخرى المصاحبة للسكتة الدماغيه فقدان الوعي، والصداع، والقيء عادة ما يحدث في كثير من الأحيان في الإصابة بسكتات دماغية نزفية، اكثر ماتكون إفقارية (جلطة)، وذالك بسبب زيادة الضغط داخل الجمجمة الذي يعمل على زياده ضغط الدماغ.
كيف تحدث السكتة الدماغية
السكتة الدماغية الإفقارية
تحدث السكتة الدماغية الإفقارية بسبب فقدان تدفق الدم إلى جزء من الدماغ، حيث تتوقف انسجه الدماغ عن العمل إذا حرمت من الأكسجين لأكثر من 60 إلى 90 ثانية، وبعد ثلاث ساعات تكون الانسجه قد ماتت اي اصابها احتشاء وتتاثر تلك المنطقه في وظيفتها ويصاب المريض باصابه لارجعة فيها.
- تصلب الشرايين قد يعطل امدادات الدم عن طريق تضييق تجويف الأوعية الدموية مما يؤدي إلى الحد من تدفق الدم، مما يتسبب في تشكيل جلطات الدم داخل الاوعية.
- يحدث احتشاء صمي عندما تتشكل الصمات في أماكن أخرى في الدورة الدموية، وعادة في القلب نتيجة الرجفان الأذيني، أو في الشرايين السباتية، ومن ثم يدخل الدورة الدموية الدماغية، ويعمل على سد وغلق الأوعية الدموية في الدماغ.
- منذ إنسداد الأوعية الدموية في الدماغ، يحدث انخفاض للطاقة في الدماغ، وبالتالي فإنه يلجأ إلى استخدام الأيض اللاهوائي داخل المنطقة المتاثره بنقص التروية.
- الأيض اللاهوائي ينتج الأدينوساين ثلاثي بشكل أقل من الطاقه ولكنه يطلق حمض يسمى حمض اللبنيك.
- حامض اللبنيك قد يعمل على تدمير الخلايا لأنه هو من الأحماض وبالتالي فان التوازن الحمضي القاعدي في الدماغ قد يتعطل.
- يتسبب نقص الأكسجين في فشل عمليات العصبون الطبيعية المسئولة عن إنتاج ثلاثي فوسفات الأدينوسين اللازم لإنتاج الطاقة.
- تنتقل الخلايا إلى الأيض اللاهوائي، وتنتج الحمض اللبني.
- تفشل مضخات نقل الأيونات التي تعتمد على ثلاثي فوسفات الأدينوسين، مما يتسبب في إزالة استقطاب الخلية، ويسمح للأيونات بما فيها الكالسيوم، بالتدفق إلى الخلية.
- لا تتمكن مضخات الأيونات من نقل الكالسيوم خارج الخلية بعد ذلك، وترتفع مستويات الكالسيوم داخل الخلية ارتفاعاً حاداً.
- يحفز وجود الكالسيوم إطلاق غلوتومات الناقل العصبي للحمض الأميني الإثاري.
- تعمل الغلوتومات على تحفيز مستقبلات إيه إم بي إيه ومستقبلات إن إم دي أيه، المنفذة للكالسيوم والتي تنفتح لتسمح بدخول المزيد من الكالسيوم إلى الخلية.
- يزيد الدخول المفرط للكالسيوم من تهيج الخلية، مما يتسبب في إنتاج الكيماويات الضارة، في عملية تسمى التسمم الاستثاري.
- ويمكن للكالسيوم أن يتسبب في إطلاق المزيد من الغلوتومات.
- بينما تعمل الفسفوليبازات على تحطيم الغشاء الخلوي، فإنه يصبح أكثر نفاذية، ويسمح بتدفق المزيد من الأيونات والكيماويات الضارة إلى داخل الخلية.
- تتحطم المتقدرة (مركز توليد الطاقة) مما يتسبب في إطلاق السموم وعوامل الاستماتة إلى داخل الخلية.
- يبدأ شلال الاستماتة التي تعتمد على الكاسباز، مما يتسبب في موت الخلايا.
- إذا ماتت الخلية بسبب النخر، فإنها تطلق الغلوتومات والكيماويات السامة في البيئة المحيطة بها.
- تتسبب السموم في تسميم العصبونات المجاورة، كما تستطيع الغلوتومات أن تزيد من استثارتها.
- عند إعادة إرواء الدماغ، تتسبب مجموعة من العوامل في إصابة إعادة الإرواء.
- تزداد الاستجابة الالتهابية، وتبتلع الخلايا البلعمية الأنسجة التالفة التي لازالت قابلة للحياة.
- تتسبب الكيماويات الضارة في تدمير الحاجز الدموي الدماغي.
- تحدث الوذمة الدماغية بسبب تسرب الجزيئات الكبيرة، مثل الألبومينات من الأوعية الدموية عن طريق الحاجز الدموي الدماغي التالف.
- وتتسبب هذه الجزيئات الكبيرة في دخول المياه إلى نسيج الدماغ بعدها عن طريق التناضح.
- وتتسبب الوذمة وعائية المنشأ في ضغط نسيج الدماغ وتدميره.
- ومع ذلك، فإن أنسجة المخ معرضة بشكل خاص لنقص التروية لأنه يعتمد كليا على الأيض الهوائي، خلافا لمعظم الأجهزة الأخرى.
- وبالإضافة الى أثرها التدميري على خلايا الدماغ، يؤدي نقص التروية الدموية والإحتشاء الى خسارة السلامة البنيوية لخلايا الدماغ والأوعية الدموية عبر تسببها بإطلاق إنزيمات، تحتوي على الزنك والكالسيوم وتؤدي إلى تكسر الكولاجين، وحمض الهيالورونيك، ومكونات أخرى من الأنسجة الضامة.
- تدمير السلامة البنيوية للأوعية الدموية يتسبب بانهيار الحاجز الدموي الدماغي مما يسهم في حدوث الاستسقاء الدماغي والذي يتسبب بدوره في المزيد من الإصابة الثانوية للدماغ.
السكتة الدماغية النزيفية
تحدث السكتات الدماغية النزفية داخل الحشوه النسيجيه للدماغ أو مسافات داخل البطين، وتصنف على أساس الأمراض التي تستند إليها، ومن الأمثلة على السكتة الدماغية النزفية مثل النزيف الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، تمدد الأوعية الدموية، تمزق الناسور، تمزق أنيوريسم ،والتحول من سكته دماغيه إفقارية، والنزيف الناتج من تعاطي المخدرات، وهي تؤدي الى اصابة وجرح وتشوه الانسجة الناتجة من ورم دموي او تجمع دموي التي يعمل على الضغط على الانسجة.
وبالإضافة إلى ذلك، يمكن للضغط أن يؤدي إلى فقدان تدفق الدم إلى الأنسجة المتضررة، فان الدم الصادر عن نزيف في الدماغ يبدو أن له تأثيرات سمية مباشرة على أنسجة المخ والأوعية الدموية، وبالتالي يساهم في اصابات ثانوية في الدماغ بعد النزف.
تشخيص السكتة الدماغية
التشخيص المبكر : نستخدم كلمة فاست FAST وهي الحروف الأولى لعلامات حدوث الجلطة الدماغية كمايلي :-
- الوجه Face : نطلب من المريض أن يبتسم ، هل يعجز عن الابتسام أو يسقط جانب من وجهه أثناء المحاولة.
- ساعد اليد Arm : نطلب من المريض أن يرفع ذراعيه، هل يسقط أحد ذراعيه أو يتمايل لأسفل.
- الكلام والنطق Speech : نطلب من المريض أن يكرر جملة ما ورائك ، هل كلامه مفكك، أو يعجز تماما عن تكرار الجملة بالترتيب.
- الوقت Time : حيث تحدث الأعراض فجاءة.
- بالإضافة الى عرض آخر وهو أن نطلب من المريض أن يخرج لسانه من فمه، وإن لم يكن مستقيماً وكان مائلاً كذلك، فهذا دليل آخر.
وكنتيجة عامة، فإن كل أعراض السكتة الدماغية تشتمل حدوث أي من التالي بشكل مفاجئ :-
- مشكلة في الكلام كالارتباك أو التلعثم.
- مشكلة في التحكم في جانب واحد من الوجه، أو الذراعين أو القدم.
- مشكلة في الرؤية بعين أو اثنتين.
- مشكلة في المشي أو حفظ التوازن.
- صداع بدون سبب.
التشخيص النهائي : يتم التأكد من السكتة الدماغية من خلال إجراء الفحوصات التالية :-
- فحص الجهاز العصبي مثل NIHSS.
- الأشعة المقطعية.
- التصوير بالرنين المغناطيسي.
- التشخيص السريري للسكتة الدماغية، بمساعدة من تقنيات التصوير.
تعمل تقنيات التصوير في تحديد الأنواع الفرعية وسبب السكتة الدماغية، ومن هذه الاختبارات :-
- دراسة الموجات فوق الصوتية / دوبلر الشرايين السباتية : للكشف عن تضييق في الشريان السباتي.
- رسم القلب ومخطط صدى القلب : لتحديد عدم انتظام ضربات القلب والجلطات الناتجة في القلب والتي قد تنتشر في الأوعية الموجوده في الدماغ عن طريق الدم.
- جهاز هولتر لمراقبة تخطيط القلب.
- اختبارات الدم لتحديد ما إذا كان الكولسترول في الدم مرتفع، او إذا كان هناك اتجاه غير طبيعي للنزف.
علاج الجلطة الدماغية
علاج السكتة الدماغية الإقفارية : يهدف العلاج النهائي إلى إزالة الانسداد عن طريق كسر الجلطة (انحلال الخثرة)، أو عن طريق إزالتها ميكانيكياً (استئصال الصمة)، لأن الاستعادة السريعة لتدفق الدم الدماغي إلى خلايا المخ يقلل عدد خلايا المخ الميتة، وكذلك الموازنة المكثفة لسكر الدم في الساعات القليلة الأولى لا تحسن النتائج وقد تسبب ضرراً.
إنحلال الخثرة : إنحلال الخثرة، عن طريق استخدام منشط البلازمينوجين النسيجي.
- في السكتة الدماغية الإقفارية الحادة، عندما يُعطى في غضون 3 ساعات من ظهور الأعراض ينتج باستفادة شاملة 10% فيما يتعلق للبقاء دون إعاقة.
- ولكنه، رغم ذلك، لا يحسن فرص البقاء على قيد الحياة.
- والفائدة تكون أكبر كلما تم استخدامها في وقت مبكر أكثر.
- ان استخدامها بين ثلاث ساعات أو أربع ساعات ونصف فإن آثارها أقل وضوحاً.
الجراحة : يتم إجراء العملية الجراحية لمعالجة السكتة الدماغية في الحالات التالية :-
- تضيق وتصلب كبير في الشريان السباتي.
- الجلطات التي لايمكن حلها بالأدوية.
- عندما يكون سبب السكتة الدماغية نزيف.
- عندما يكون سبب السكتة ورم.
- عندما تستدعي حالة المريض لذالك.
العلاج الوقائي
يتم معالجة الجلطة الدماغية بواسطة العلاج الوقائي للحد من حدوث جلطة دماغية مرة اخري، وذلك كما يلي :-
- ضبط مستوى ضغط الدم من خلال الأدوية الخافضة لضغط الدم مثل :-
- مدرات البول.
- حاصرات بيتا حاصرات الفا.
- مثبطات الخميرة المحولة للأنجيوتنسين.
- حاصرات قناة الكالسيوم.
- موسعات الأوعية.
- ويتم اختيار الأدوية المناسبة حسب حالة المريض والحاجة اليها.
- وفي الغالب يحتاج المريض إلى نوعين من الدواء لإنجاز هذا الهدف، بحيث يكون ضغط الدم 130 أو أقل والسفلي 80 أو أقل.
- خفض مستويات الكولستيرول المرتفعة من خلال تناول أدوية تخفيض شحميات الدم، حيث تتوفر على مجموعات كثيرة ومتنوعة ومنها :-
- ستاتين.
- فايبرات.
- ناياسين ومشتقاته.
- منحيات حامض الصفراء.
- ضبط مستوى السكر في الدم من خلال استخدام خافضات السكر الفموية.
- منع تكون الجلطات (الخثرات) من خلال استخدام مضادات التخثر(مميات الدم) الفموية مثل :-
- الوارفارين.
- الاسبرين.
- كلوبيدوجريل.
- الاعتدال في الغذاء والتقليل من الدهون المشبعة والأملاح مع اللإكثار من تناول الفاكهة و الخضار و زيت الزيتون، والتقليل من أكل اللحوم.
بالإضافة إلى قطع التدخين تماماً، وكثرة الحركة والرياضة وترك الكسل وفي أقل الأحوال ينصح المريض بأن يمشي مشياً سريعاً لمدة 45 دقيقه ثلاث مرات اسبوعياً.