مرض الشري Urticaria

الجلطة القلبية تعرف بالأزمة القلبية، او النوبة القلبية، أو إحتشاء عضلة القلب، وهي مرض قلبي حاد مهدد للحياة يحدث بسبب احتباس الدم نتيجة انسداد أحد الشرايين التاجية مما يؤدي إلى ضرر أو موت كامل لجزء من عضلة القلب. 

النوبة القلبية

تعتبر النوبة القلبية حالة طارئة طبياً تهدد حياة المريض وتستدعي الرعاية الطبية الفورية. 

أسباب الجلطة القلبية

تحدث النوبة القلبية بسبب توقف جريان الدم لجزء من القلب نتيجة إنسداد أحد الشرايين، حيث تراكم اللويحات في جدران الشرايين ببطء على البطانة الداخلية للشريان التاجي ثم تتمزق فجأة، مما يسبب في تشكيل خثرة كارثية، تسد الشريان تماماً وتمنع تدفق الدم فى اتجاه مصب الشريان، مما يؤدي الى تلفاً في عضلة القلب. 

العوامل المساعدة في الإصابة باحتشاء عضلة القلب

تحدث معظم حالات احتشاء عضلة القلب بسبب مرض الشريان التاجي، وتشمل عوامل الخطر المساعدة في الإصابة بالجلطة القلبية، ما يلي : -

1. ارتفاع ضغط الدم، والسكري .
2. قلة النشاط البدني، وعدم ممارسة الرياضة .
3. مرض الكلى المزمن .
4. مستويات الدم المرتفعة لبعض الدهون مثل : البروتين الدهني منخفض الكثافة الكولسترول، و الدهون الثلاثية. 
5. المستويات المنخفضة في الدم من البروتين الدهني مرتفع الكثافة (HDL).
6. ارتفاع نسبة الكولسترول في الدم .
7. الشيخوخة .
8. سوء النظام الغذائي .
9. التدخين، والسمنة .
10. الإفراط في تناول الكحول .
11. استخدام الكوكايين و المنشطات .

كيف تحدث النوبة القلبية

تنطوي آلية حدوث النوبة القلبية على انسداد كامل في الشريان التاجي، ناجم عن تمزق لويحة التصلب العصيدي، وقليلاً ما تحدث النوبة القلبية بسبب تشنجات الشريان التاجي، والتي قد تكون بسبب تعاطي الكوكايين، أو متلازمة القلب المنكسر (ألم عاطفي كبير)، أو البرد القارس، أو غيرها. 

أنواع احتشاء عضلة القلب

1/ الاحتشاء الحاد لكامل جدار عضلة القلب

يكون هذا النوع مصاحباً بتصلب الشرايين بحيث يشمل شريان تاجي رئيسي، ويمكن تصنيفه تصنيفاً فرعياً بحيث يحدث في الأمامي، أو الخلفي، أو السفلي، أو الجانبي، أو في الحاجز، ويمتد الاحتشاء الحاد لكامل جدار عضلة القلب خلال سمك عضلة القلب بكاملها، وعادة ما يكون نتيجةً لانسداد كامل لإمدادات الدم في المنطقة، بالإضافة إلى ذلك، يظهر في تخطيط كهربائية القلب ECG : ارتفاع القطعة ST وتظهر موجات Q.

2/ الاحتشاء الحاد لعضلة القلب تحت الشغاف

وهذا النوع ينطوي على منطقة صغيرة في الجدار تحت الشغاف من البطين الأيسر، أو الحاجز البطيني، أو العضلات الحليمية، وتعتبر المنطقة تحت الشغاف عرضة بشكل خاص لنقص التروية، بالإضافة إلى ذلك، يظهر في تخطيط كهربائية القلب ECG : انخفاض القطعة ST وتظهر تغيرات في موجة T.

وقد تم تصنيف النوبة القلبية إلى خمسة أنواع رئيسية وهي كما يلي : -

• النوع 1 : نوبة قلبية تلقائية متعلقة بنقص التروية بسبب حدث في الشريان التاجي الرئيسي مثل تآكل اللويحات و/أو حدوث التمزق، التشقق، أو التسلخ. 
• النوع 2 : نوبة قلبية كحدث ثانوي بعد نقص التروية بسبب إما زيادة الطلب على الأكسجين أو انخفاض الموجود بالدم، مثل تشنج الشريان التاجي، وانسداد الشريان التاجي، وفقر الدم (أنيميا)، وعدم انتظام ضربات القلب وارتفاع ضغط الدم، أو انخفاض ضغط الدم. 
• النوع 3 : الموت القلبي المفاجئ غير المتوقع، بما في ذلك السكتة القلبية، وغالباً يكون مع أعراض توحي بنقص تروية عضلة القلب، ويرافقه ارتفاع حديث لقطعة ST، أو إحصار فرع الحزمة اليسرى أو إحصار الحزيمة اليسرى، أو دليل على خثرة جديدة في الشريان التاجي عن طريق القسطرة و/أو تشريح الجثة، ولكن بحدوث الموت قبل الحصول على عينات الدم، أو أثناء الوقت قبل ظهور مؤشرات القلب الحيوية في الدم ، وذلك في نوبة قلبية ذات مقطع ST غير مرتفع في رسم القلب. 
• النوع 4 : ترتبط برأب الأوعية التاجية أو الدعامات .
• النوع 5 : نوبة قلبية مرتبطة بتحويل مسار الشريان التاجي أثناء جراحة فتح مجرى جانبي للشريان التاجي. 

كثيراً ما تستخدم عبارة أزمة قلبية للإشارة إلى احتشاء عضلة القلب (بغير تحديد نوع النوبة القلبية) وللإشارة إلى توقّف القلب المفاجئ أيضاً، إلا أن النوبة القلبية تختلف عن توقف القلب، ومع ذلك فالنوبة القلبية (احتشاء عضلة القلب) يمكن أن تسبب توقف القلب الذي هو عدم تقلص القلب على الإطلاق، أو التقلص بطريقة سيئة تجعل جميع الأجهزة الحيوية في الجسم تتوقف عن العمل، بل إن النوبة القلبية مختلفة عن قصور القلب (فشل القلب)، الذي هو ضعف عمل ضخ القلب، ومع ذلك يمكن للنوبة القلبية أن تؤدي إلى قصور في القلب. 

أعراض وعلامات الجلطة القلبية

عادةً ما تكون بداية ظهور أعراض النوبة القلبية تدريجية على مدى عدة دقائق، ونادراً ما تكون لحظية، ويعتبر ألم الصدر هو أكثر الأعراض شيوعاً للنوبة القلبية الحادة، وغالباً ما يوصف ذلك الألم بأنه إحساس بالتضيق أو الضغط أو العصر. 

يُطلق اسم الذبحة الصدرية على ألم الصدر الناتج عن نقص التروية الدموية لعضلة القلب، أي نقص كمية الدم وبالتالي نقص إمدادات الأكسجين لعضلة القلب، وتؤدي النوبة القلبية الى ألم في الصدر يشبه ألم الذبحة الصدرية ولكنه يختلف عنه بما يلي : -

1. يحدث بجهد أو بدون جهد .
2. شدته أكبر وقد يدوم لساعات .
3. لا يزول بالراحة ولا بإعطاء النيترات .

ويتميز ألم الصدر الناتج عن الجلطة القلبية بما يلي : -

• ألم حاد في منتصف الصدر يوصف بأنه عاصر أو طاعن أو ضاغط، أو ضيق شديد بالصدر. 
• يمتد الألم عادةً إلى الذراع الأيسر، ولكنه قد يمتد إلى الرقبة أو الفك السفلي أو الكتف أو الذراع الأيمن أو الظهر أو الشرسوف، ويترافق مع أعراض التعرق الشديد والبرودة والخفقان والغثيان والإقياء أو الشعور بالدوار. 
• قد يتشابه هذا الألم مع ألم حرقة المعدة. 
• علامة ليفين التي يحدّد بها المريض موضع الألم في الصدر بواسطة إطباق قبضة اليد على عظم القص في وسط الصدر، كان دائماً ما يظن أنها تنبئ بألم الصدر المتعلق بالقلب. 

يحدث ضيق في التنفس عندما تُسبب الأضرار التي لحقت بالقلب انخفاضاً في النتاج القلبي للبطين الأيسر، مسببة قصوراً في البطين الأيسر يترتب عليه استسقاء رئوي في البطين الأيسر، وتشمل الأعراض الأخرى : -

1. تعرق غزير وبارد .
2. الشعور بالإعياء، والضعف .
3. دوار خفيف .
4. غثيان وتقيؤ .
5. خفقان .
6. الشعور بالإغماء .

من المحتمل أن تكون هذه الأعراض ناجمة عن ارتفاع كبير في تدفق هرمونات الكاتيكولامينات التي تفرزها الغدد الكظرية كرد فعل للتوتر والضغط من الجهاز العصبي الودي، حيث أن الكاتيكولامينات جزء من الجهاز العصبي الودي (السمبثاوي) وهي هرمونات الهرب والقتال، فتحدث الأعراض السابقة استجابة للألم ولاضطراب تدفق الدم الذي ينتج عن الخلل الناجم في عضلة القلب. 

• ويمكن أن يحدث خلال النوبة القلبية : -
  • فقدان للوعي بسبب عدم كفاية تدفق الدم الى الدماغ، وحدوث الصدمة القلبية. 
  • موت القلب المفاجئ الذي يحدث كثيراً بسبب بدء الرجفان البطيني. 

تظهر الأعراض غير النمطية أكثر عند النساء والمسنين والذين يعانون من مرض السكري، وذلك بالمقارنة مع الذكور والأصغر سناً، ويظهر عند النساء عددٌ من الأعراض أكثر من الأعراض التي تظهر عند الرجال ( 2.6 عرض في المتوسط ​​مقابل 1.8 عرض عند الرجال)، وتشمل الأعراض الأكثر شيوعاً في النوبة القلبية عند النساء : -

1. ضيق التنفس والضعف والإعياء .
2. ظهور أعراض التعب واضطرابات النوم وضيق التنفس قبل شهر واحد من الحدوث الفعلي للنوبة القلبية السريرية. 
3. قد يكون ألم الصدر في النساء أقل قيمة تنبؤية لنقص التروية التاجية عن الرجال. 
4. قد تواجه النساء خلال النوبة ألم في الظهر أو الفك. 

أكثر من ربع النوبات القلبية يكون صامتاً من دون ألم في الصدر أو أية أعراض أخرى، ويمكن اكتشاف النوبات الصامتة في وقت لاحق من خلال الصور البيانية الكهربائية للقلب، وذلك باستخدام اختبارات الإنزيمات في الدم أو عند تشريح الجثة في حالة عدم وجود تاريخ سابق من الشكاوى المرضية ذات الصلة. 

تختلف تقديرات انتشار نوبات القلب الصامتة ما بين 22% و 64% ، والنوبة الصامتة أكثر شيوعاً عند كبار السن، وعند مرضى السكري، وبعد جراحة زراعة القلب ربما بسبب أن القلب الممنوح، حيث لا تكون الأعصاب فيه كاملة التزويد العصبي من قبل الجهاز العصبي للمريض المتلقي، وفي مرضى السكري، يُستشهد بالاختلافات بين البشر في عتبة الشعور بالألم، والاعتلال العصبي اللاإرادي، والعوامل النفسية كتفسيرات محتملة لعدم ظهور أعراض محسوسة. 

علامات النوبة القلبية : وتشمل العلامات المميزة للنوبة القلبية ما يلي : -

• ضيق شديد في الصدر وشعور بالحرقان في المعدة .
• ألم في الصدر يشع الى الرقبة والذراع والبطن .
• ألم شديد في الظهر بين لوحتي الكتفين .

في أي حالة من تلك الحالات يجب إحضار الطبيب لحقن المريض على الفور بمضاد الجلطة، بحيث يعود سير الدم ثانياً في عضلة القلب قبل موتها، أو سرعة الذهاب بالمصاب إلى مستشفى وإدراجه كحالة مستعجلة. 

مضاعفات النوبة القلبية

المضاعفات الحادة : وهي المضاعفات التي تحدث مباشرة بعد النوبة القلبية أي في الطور الحاد، تشمل المضاعفات الحادة ما يلي : -

1. قصور القلب إذا كان القلب التالف لم يعد قادراً على ضخ الدم بشكل كافي إلى جميع أنحاء الجسم. 
2. أم الدم البطينية وهي تمدد الأوعية الدموية لعضلة القلب في البطين الأيسر. 
3. تمزق الحاجز البطيني أو تمزق الجدار الحر .
4. ارتجاع الصمام الميترالي، وخصوصاً إذا كان الاحتشاء يسبب خللاً في العضلات الحليمية. 
5. متلازمة دريسلر .
6. عدم انتظام ضربات القلب مثل : الرجفان البطيني، عدم انتظام دقات القلب البطيني، الرجفان الأذيني، وإحصار القلب. 

المضاعفات المزمنة : وهي المضاعفات التي تحتاج إلى وقت للظهور أي في الحالة المزمنة، تشمل المضاعفات على المدى الطويل ما يلي : -

• قصور القلب .
• الرجفان الأذيني .
• زيادة خطر حدوث نوبة قلبية ثانية. 

التشخيص

هناك العديد من الاختبارات المفيدة للمساعدة في تشخيص الجلطة القلبية، وتشمل : -

1. تخطيط كهربائية القلب ECG .
2. قسطرة الشريان التاج .
3. اختبارات الدم مثل التروبونين، كيناز الكرياتين MB. 

إذا أظهر تخطيط القلب ارتفاع القطعة ST من رسم القلب، فذلك يؤكد وجود نوبة قلبية ذات ST مرتفع، بحيث يكون ارتفاع القطعة ST في اثنين أو أكثر من اتجاهات رسم القلب ECG، ويجب أن يكون هذا الارتفاع أكبر من 2 ملم (0.2 مللي فولت) للذكور أو أكبر من 1.5 مم (0.15 مللي فولت) عند الإناث إذا كان في اتجاهات V2 و V3، أما إذا كان في اتجاهات تخطيط القلب الأخرى فلابد أن يكون أكبر من 1 مم (0.1 مللي فولت).

إن ارتفاع التروبونين القلبي (التروبونين يتكون من ثلاثة بروتينات تنظيمية : تروبونين C و تروبونين I و تروبونين T)، إذا رافقه : إما أعراض نموذجية، أو موجات Q المرضية، أو ارتفاع القطعة ST في رسم القلب أو انخفاضها، أو التدخلات الطبية التاجية، فهو يأكد تشخيص النوبة قلبية. 

• ويتم تشخيص المريض بالنوبة القلبية بحسب معايير منظمة الصحة العالمية لتشخيص النوبة القلبية، وذلك إذا اجتمع احتمالان اثنان مما يلي : -
  • وجود سابقة في التاريخ الطبي للمريض بألم اقفاري في الصدر، امتدّ لأكثر من 20 دقيقة. 
  • وجود تغييرات في التخطيطات المتتابعة المتسلسلة لرسم القلب الكهربائي (ECG).
  • صعود وهبوط المؤشرات الحيوية للقلب في مصل الدم. 

التصوير : قد يشير تصوير الصدر بالأشعة السينية واجراء اختبارات الدم الروتينية إلى مضاعفات أو إلى أسباب مؤرثة، وغالباً ما تجرى تلك الفحوصات عند وصول المريض إلى قسم الطوارئ، ويمكن أن يستخدم الثاليوم لتحديد مدى حيوية الأنسجة، والتمييز بين ما إذا كانت عضلة القلب قد ماتت فعلاً أو مجرد في حالة من السبات أو ما إذا كانت تتعرض للصعق. 

• إن اختبارات التصوير مثل إجهاد النوكليدات المشعة في تصوير إِرواء العضل القلبي المعروف اختصاراً بـ MPI، أو إجهاد تخطيط صدى القلب، يمكن أن يؤكدا تشخيصاً ما عندما يكون تاريخ المريض، والفحص البدني، وتخطيط القلب، والمؤشرات الحيوية للقلب تشير إلى احتمال وجود مشكلة. 

تصنيف النوبة القلبية

• يتم تصنيف احتشاء عضلة القلب أو النوبة القلبية بصورة عامة إلى نوعين وهما : -
  1. نوبة قلبية ذات مقطع ST مرتفع في رسم القلب STEMI .
  2. نوبة قلبية ذات مقطع ST غير مرتفع في رسم القلب NSTEMI. 

النوبة القلبية ذات مقطع ST مرتفع STEMI هي مزيج من الأعراض المرتبطة بنقص أكسجين القلب مع ارتفاع القطعة ST على رسم القلب ECG ، تليها زيادة في البروتينات في الدم المتعلقة بموت عضلة القلب، وهذا يشكل حوالي 25% إلى 40% من الحالات. 

التشخيص التفريقي

يشمل التشخيص التفريقي للنوبة القلبية أسباب أخرى كارثية لآلام الصدر مثل : -

• الانسداد الرئوي .
• تسلخ الأبهر .
• تمزق المريء (متلازمة بورهاف) .
• استرواح الصدر (الصدر المثقوب) .
• انصباب التامور (تجمُّع سوائل زائدة حول القلب).
• ارتجاع المريء .
• متلازمة تيتزه أو اعتلال غضروفي عجري، وهو التهاب حميد في واحد أو أكثر من الغضاريف الضلعية. 

علاج النوبة القلبية

تتطلب النوبة القلبية عناية طبية فورية، وتهدف محاولات العلاج إنقاذ أكبر قدر ممكن من عضلة القلب و تحاشي مزيد من المضاعفات، حيث يجب ان يحصل المصاب على الإسعافات الأولية فور التعرض للنوبة القلبية والتي تشمل : -

1. إعطاء المريض الأسبرين، ويعتبر الأسبرين هو العلاج الفوري المناسب للاشتباه بالنوبة القلبية. 
2. إعطاء المريض النتروجليسرين، حيث يوضع النتروجليسرين تحت لسان المريض أو يحقن به عن طريق الوريد، ويهدف اعطاء المريض النتروجليسرين تحسين تدفق الدم الى القلب. 
3. كما يمكن أن يستخدم المورفين لتخفيف ألم الصدر، إذا كان النتروجليسرين ليس فعالاً.

وتتم معالجة حالات الجلطة القلبية بما يلي : -

• في حالات انخفاض مستويات الأكسجين أو ضيق التنفس يجب استخدام العلاج بالأكسجين. 
• يتم التعامل مع النوبة القلبية من خلال استعادة الدورة الدموية إلى القلب، ويسمى هذا العلاج : اعادة الإرواء، والأساليب النموذجية هي القسطرة، حيث يتم إجبار الشرايين على أن تظل مفتوحة على الدوام، و يتم إزالة انسداد الجلطات باستخدام الأدوية. 
• وفي حالات ارتفاع قطعة الST في رسم القلب، يوصى بالعلاجات التي تحاول استعادة تدفق الدم إلى القلب ويشمل ذلك رأب الوعاء التاجي، وهي عملية غير جراحية تدفع الشرايين لأن تكون مفتوحة، أو عن طريق إذابة الجلطات حيث يتم إزالة الانسداد باستخدام الأدوية. 
• المرضى الذين يصابون بنوبة قلبية بدون ارتفاع ST (نوبة قلبية غير مرتفعة الST)، غالباً ما يُعالجون بالهيبارين بهدف زيادة سيولة الدم، أما إذا كانت حالة المريض معرضة لمخاطر عالية فيوصى بالإضافة لذلك بقسطرة لفتح الشرايين (رأْب الوعاء).
• أما المرضى الذين يعانون من انسداد شرايين متعدد وخاصة إذا كان لديهم داء السكري، فقد يوصى لهم بالخضوع لإجراء جراحة فتح مجرى جانبي للشريان التاجي [تحويل مسار الشريان التاجي]، وذلك بدلاً من رأب الوعاء التاجي. 

بعد حدوث النوبة القلبية، يوصى المريض بتعديل نمط الحياة جنباً إلى جنب مع علاج على المدى الطويل بالأسبرين وحاصرات بيتا والعقاقير المخفضة للكوليسترول (ستاتين).

الوقاية من النوبة القلبية

يمكن الوقاية من حدوث النوبة القلبية وغيرها من الأمراض القلبية الوعائية ذات الصلة إلى حد كبير عن طريق تغيير نمط الحياة والتداوي ببعض العلاجات الطبية. 

نمط الحياة

يوصى بزيادة تناول الحبوب الكاملة النشوية، والحدّ من تناول السكر (خاصة السكر المكرر)، و تناول خمس حصص من الفاكهة والخضروات يوميا، وتناول وجبتين أو أكثر من السمك أسبوعياً، وتناول 4 - 5 حصص من المكسرات غير المملحة أو البذور أو البقوليات كل أسبوع، وأعظم نمط غذائي يدعم الوقاية هو حمية البحر الأبيض المتوسط. 

هناك بعض الجدل حول تأثير الدهون الغذائية على تطور أمراض القلب والأوعية الدموية، وغالباً ما ينصح الناس بالحفاظ على نظام غذائي يستمد أقل من 30٪ من استهلاك الطاقة من الدهون، نظام يحتوي على أقل من 7٪ من مدخول الطاقة في شكل دهون مشبعة، و يحتوي على أقل من 300 ملغ / يوم من الكولسترول، كما يوصى باستبدال الدهون المشبعة بدهن أحادي عديد اللاتشبع، لأن استهلاك الدهون عديدة اللاتشبع بدلا من الدهون المشبعة قد يقلل الإصابة بأمراض القلب التاجية، ويتم استخدام زيت الزيتون و زيت بذور اللفت (الشلجم) والمنتجات ذات الصلة بدلا من الدهون المشبعة. 

النشاط البدني يمكن أن يقلل من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، وينصح الأشخاص المعرضين للخطر الانخراط أسبوعياً في تمارين رياضية هوائية لمدة 150 دقيقة تدريبات معتدلة أو 75 دقيقة تدريبات مكثفة في الأسبوع، كما يجب الحفاظ على وزن صحي، و عدم شرب الكحول، والإقلاع عن التدخين، وكلها تدابير وقائية تعمل على تقليل مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. 

على المستوى السكاني، يمكن استخدام إجراءات الصحة العامة للحد من النظم الغذائية غير الصحية (الملح الزائد و الدهون المشبعة و الدهون غير المشبعة)، وذلك يشمل وضع العلامات والبيانات الغذائية، ووضع لوازم التسويق، وكذلك ضرورات التموين والمطاعم، وتحفيز الأنشطة البدنية للسكان، ويمكن أن يكون هذا جزءاً من البرامج الإقليمية للوقاية من الأمراض القلبية الوعائية، أو من خلال تقييم الأثر الصحي للخطط والسياسات الإقليمية والمحلية. 

التداوي

أجريت دراسة حول أثر الأسبرين على نطاق واسع في المرضى المهددين بخطر زائد لحدوث نوبات قلبية، وبناءً على دراسات عديدة لمجموعات مختلفة من المرضى (مثل مرضى السكري أو غير المريضين به)، لا يبدو أن هناك فائدة أو مصلحة قوية بما يكفي لترجيح خطر النزف البليغ. ومع ذلك، فإن العديد من المبادئ التوجيهية للممارسة السريرية تُوصي بالأسبرين للوقاية الأولية، بل إن بعض الباحثين يرون أن المرضى ذوي مخاطر القلب والأوعية الدموية العالية جداً ولكن مع انخفاض مخاطر النزيف، يجب أن يستمروا في تلقي الأسبرين. 

يمكن استخدام الأدوية الخافضة للكوليسترول من فئة الستاتين لدى أصحاب المخاطر المرتفعة لأمراض القلب والشرايين، ويمكن حساب ذلك بواسطة أدوات التنبؤ بالمخاطر الموثقة مثل QRISK2.

عندما يبدأ العلاج طويل الأجل بالهرمونات البديلة في وقت قريب من سن اليأس، فإن ذلك قد يقلل من الإصابة بأمراض القلب، وعندما يؤخذ النترات لمدة يومين إثر الإصابة بأزمة قلبية، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، فإن ذلك يُقلل من خطر الموت. 

تعديل المقال